Der Fall I ist mein eigener bzw. der meiner Frau. Glauben Sie bitte nicht, dass es mir darum geht, meine Probleme vor Ihnen auszubreiten. Für mich persönlich ist der Fall abgeschlossen. (Anmerkung: Inge Bartosch verstorben im Dezember 2006)

Aber der Fall I ist ebenso symptomatisch für die ganze Angelegenheit der Pflegeversicherung wie die anderen zwei Fälle. Sie werden Parallelen finden zu Ihrer eigenen Situation, wenn Sie sich mit einem Pflegefall befassen müssen.

Ich war naiv. Beantrage die Pflegeversicherung, sagte ich mir, in die haben wir ja viele Jahre lang Beiträge einzahlen müssen. In was für einen Dschungel mit vielen Fallstricken ich mich dabei begeben müsste, ahnte ich nicht. Inzwischen weiß ich auch durch meine Recherchen, dass es den meisten Menschen in dieser Situation ebenso geht.

Man könnte sich vorab informieren durch Fachliteratur und Broschüren der Krankenkassen. Letztere tun so, als sei alles gar kein Problem. Ein Gutachter meldet sich an und kommt ins Haus.

Ich hatte dies schon beschrieben. Die Krankenkasse meint dazu: Unterstützen Sie den Gutachter, informieren Sie ihn eingehend. Führen Sie das ‚Pflegetagebuch’, das Sie als Vorlage erhalten. Die Aufzeichnungen werden dem Gutachter eine wesentliche Unterstützung sein.

Das ist eine unverbindliche Empfehlung, deren Ausführung sowohl im ganzen, als auch im einzelnen Ihren ganz persönlichen Erwägungen überlassen ist. Im Kleingedruckten steht aber da schon die Drohung: Fehlende oder unvollständige Angaben können zu nachteiligen Folgen (§ 206 Abs. 2 SGB V, § 307 SGB V) und ggf. zur Versagung des Leistungsanspruchs (§ 66 SGB I) führen. (!)

Wie leicht ist es, wenn Sie der unverbindlichen Empfehlung folgen, Ihnen fehlende oder unvollständige Angaben vorzuwerfen. Also unterlassen Sie es besser, eine solche “Pflegetagebuch-Vorlage” Ihrer Krankenkasse auszufüllen.

Völlig im Unwissen darüber, dass bei den Hilfeleistungen die Tätigkeiten in Minuten eine entscheidende Rolle spielen, hatte ich dem Gutachter bei seinem Hausbesuch gesagt, dass ich mich überfordert fühle, Rechenschaft in aufgeteilte Minuten zu geben, wie es im Tagebuch eingetragen werden sollte, wenn ich quasi rund um die Uhr in Pflegebereitschaft stehe.

Ist meine Frau abends zu Bett gebracht, bin ich froh, eine begrenzte Zeit Ruhe zu haben, zumal ich weiß, dass ich des Nachts wieder zu Hilfeleistungen benötigt werde.

Dann mich damit zu beschäftigen, wie viel Zeit in Minuten ich für die Pflegebedürftige aufgewendet hatte (z.B. Aufstehen/Zu-Bett-Gehen/Ankleiden/Auskleiden morgens, mittags, abends) belastet mich gerade zu einem Zeitpunkt am Abend, wenn ich eine Erholungspause, ein Abschalten brauche.

Ich sagte dem Gutachter, ich hätte mir von Fall zu Fall Notizen gemacht. Für eine Woche lägen meine Vermerke handschriftlich vor. Ich fragte, ob er sie zur Information und zum Zwecke seiner Beurteilung haben wolle. Er bejahte, und ich gab sie ihm. - Nichts davon - speziell auch nicht die Hilfeleistungen in der Nacht - fand bei ihm Beachtung und Berücksichtigung !

Ich hatte keine Ahnung, dass der Gutachter seine Befragung anhand von festgelegten Richtlinien durchführte. Über all die Punkte, die er pingelig zu beurteilen und “festzustellen” hatte, informierte er weder meine Frau, die Antragstellerin, noch mich, den Betreuenden.

Er wickelte seinen Auftrag ab und verabschiedete sich. Wir würden von der Pflegekasse benachrichtigt werden, sagte er noch. Alles, was ich hier an Einzelheiten des Falles I behandele, konnte ich erst durch sein Gutachten erfahren, nachdem ich es angefordert hatte, um meinen Widerspruch darauf abstimmen zu können.

An der erheblichen Pflegebedürftigkeit meiner Frau - Grundvoraussetzung für die Leistung der Pflegekasse - gab es nichts zu deuteln. Der Gutachter hatte die Befunde von Allgemeinärzten, Orthopäden, Psychotherapeuten und die Berichte von Krankenhausaufenthalten registriert.

Trotz der eingereichten medizinischen Belege und trotz des Grades 100 der Schwerbehinderung meiner Frau hatte er entschieden, dass der Fall so schwerwiegend nicht sei.


Für ihn waren die Angaben der Fachärzte “Fremdbefunde”. Er mußte ja selbst beurteilen - in einem Kurzbesuch von nicht ganz 35 Minuten. Im Formularpunkt 6 “Ergebnis” hatte er die Frage zu beantworten: Stimmt der unter 1.4 angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarf überein ? Der Gutachter schrieb: Nein.

Unter 1.4 hatte er selbst notiert: Versorgung durch Ehemann. Pflegezeit pro Woche: Mehr als 28 Stunden. Pflegerische Versorgung: Waschen und Kleiden mit Hilfe. Toilette wird tagsüber in Begleitung aufgesucht auf Toilette selbständig (ich frage mich, was das heißt), Nachts mit Hilfe. Essen selbständig. Baden nicht mehr. Haushalt wird übernommen.

Unter 1.4 hatte er somit das Allermindeste genannt. Nichts über alle Punkte der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität, der Hauswirtschaftlichen Versorgung mit allem Zeitbedarf im einzelnen.

Allein dieses Mindeste wird schon mit einem Nein belegt ? Unglaublich.

Nun frage ich mich allerdings bei all der Unlogik, die mit der Pflegeversicherung in Verbindung steht, ob der Gutachter nicht gemeint hat: Nein, der Hilfebedarf ist größer. Aber warum hat er es dann nicht so klargestellt ?

Immerhin notierte er ein Ja beim “Assessment-Ergebnis” (im Formular unter 3.5): Die Alltagskompetenz des Antragstellers im Sinne § 45a SGB XI ist erheblich eingeschränkt.

In den Richtlinien des MDS unter D 4.0/I heißt es ausdrücklich: Für die Feststellung des individuellen Hilfebedarfs ist eine Gesamtbetrachtung durch den Gutachter notwendig. Dabei werden die erbrachte Hilfeleistung und der individuelle Hilfebedarf ins Verhältnis gesetzt und zusammenfassend bewertet, d.h. es wird ermittelt, ob die erbrachte Hilfeleistung dem individuellen Hilfebedarf entspricht.

Sehr spröde ausgedrückt, aber immerhin, es soll individuell ermittelt werden. Nichts davon tat der Gutachter, obwohl er offensichtlich gemerkt hatte, dass er eine kritische Haltung bei mir provoziert hatte.

Sein Ergebnis:

Zeitaufwand Grundpflege: 83 Minuten pro Tag
Zeitaufwand Hauswirtschaft (im Wochendurchschnitt): 51 Minuten pro Tag
Empfohlene Pflegestufe I.

Wohlgemerkt: Diese Angaben beziehen sich auf einen Tag, der 24 Stunden hat, das sind 1440 Minuten. Dass des Nachts Hilfe notwendig sei, hatte der Gutachter selbst vermerkt, aber zeitlich nicht berücksichtigt. Jeder Betreuer, der in einem solchen oder ähnlichen Pflegefall Beistand und Hilfeleistungen erbringen muß, kann eine solche Beurteilung, wie sie hier vorgenommen wurde, nur mit Unmut zur Kenntnis nehmen.

Hier offenbart sich ein unbegreifliches System. Kann man einen Kranken mit ständig wechselnden Beschwerden sowohl seelischer, als auch körper-licher Art, betreuen mit der Stoppuhr in der Hand ? Nein, und nochmals Nein !

Ein Gutachter, dem so etwas zugemutet wird, müsste Gewissensbisse haben und sich verhalten wie ein Kriegsdienstverweigerer. Aber er macht ja seinen Job und verdient damit.

Es war meine erste Bekanntschaft mit der Logik eines selbstgerechten Gutachters, einer “Pflegefachkraft” vom Medizinischen Dienst. Über seine Bewertung der Tätigkeits-Minuten bei den einzelnen Verrichtungen konnte ich nur den Kopf schütteln. Aber er hatte sie ja “festgestellt”.

Wie denn ?
Nun, er hatte seine Schablone, die “Zeitkorridore”. Da hakt er an.

Nach bestem Wissen und Gewissen ?
Nein, mit Routine. Und möglichst so, dass sie wenig Ansprüche hervorrufen.

Baden nicht mehr hatte er notiert. Das war richtig, denn wegen der Höhe des Badewannenrands konnte meine Frau infolge ihrer Bewegungsschwierigkeiten nicht mehr in die Wanne steigen. Duschen war deshalb auch nicht möglich. - Sie kennen sicherlich die Kassenbons der Lebensmittelmärkte, auf denen vermerkt ist: Für diesen Einkauf hätten Sie 5 Bonus-Punkte erhalten.

Ähnlich ist es hier. Für Baden und Duschen bei Hilfebedürftigkeit hätten Sie mindestens 20 Minuten erhalten. Doch das findet ja nicht statt, weil der Pflegebedürftige zu krank ist. Wäre er beweglicher hätte er für die Beurteilung erhebliche Vorteile. Stattdessen mühseliges Waschen am Waschbecken im Bad. Mit anschließender Reinigung des Bodens. So war es im Falle meiner Frau. Notiert bei Duschen und Baden: Keine Unterstützung. Keine Minuten für die Anrechnung !
Ebenso ist es - da es sich ja um meine Frau handelte - beim Rasieren. Immerhin ging es dabei um 5 - 10 Minuten gemäß Zeitorientierungswerte. Die wichtige Haarwäsche (wie erwähnt: 2 x pro Woche, dem Hygienestandard entsprechend) wurde überhaupt nicht genannt und beachtet.

Bei Darm- und Blasenentleerung wird es noch befremdlicher. Laut Gutachter Keine Unterstützung bei Wasserlassen, Stuhlgang, Richten der Bekleidung, Wechseln kleiner Vorlagen, Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl, gerade wo Beaufsichtigung, Anleitung und zum Teil “Volle Übernahme” wichtig war, zum Beispiel bei Wechseln kleiner Vorlagen sowie Wechsel/ Entleerung und Reinigung des Toilettenstuhls.

Notiert hatte der Gutachter zwar als “Nächtlichen Grundpflegebedarf” die Erkrankung “Nykturie” (Vermehrtes nächtliches Wasserlassen), berücksichtigt hatte er die daraus resultierende Pflegebedürftigkeit aber nicht.

Meine Hilfeleistung betraf immerhin (ohne Berücksichtigung meiner immer wieder gestörten Nachtruhe - aber das zählte ja nicht): Aufrichten der Kranken vom Bett, Halten und Führen der Schlaftrunkenen, Platzieren (mit schwieriger Drehung) auf den Toilettensitz, Aufstehhilfe, wieder zu Bett bringen (mit schwieriger Drehung), Toilettenstuhl entleeren, säubern und für weitere Benutzung vorbereiten. Und das zwei- bis dreimal pro Nacht. (Vielen Pflegehelfern wird es genau so gehen.)

Bei Mobilität stellte der Gutachter fest: Aufstehen/Zu-Bett-Gehen zweimal pro Tag, Zeitaufwand in Minuten pro Tag = 2. Also bei einer Erkrankten mit erheblichen Bewegungsschwierigkeiten 1 Minute pro Vorgang (!), dabei nicht berücksichtigt, dass das Bett mehrfach pro Tag aufgesucht wird, mindestens zur Mittagsruhe zusätzlich. - Im Punkt Gehen wurde notiert: Unterstützung 6 x pro Tag, insgesamt 6 Minuten.
Also je 1 Minute pro Vorgang, und “Gehen” nicht mehr als 6 x in 24 Stunden ! - Stehen/Transfer: Keine Unterstützung.

All diese Angaben sind überaus merkwürdig, und man muß sich fragen, wie der Gutachter zu diesen Beurteilungen kam. - Weitere Absonderlichkeiten der Begutachtung - es sollte ja gemäß Richtlinien individuell ermittelt werden:
Meine Frau fröstelte; eine Folge ihrer körperlichen Schwäche. (Körpergewicht notiert: ca. 50 kg, richtig: 44 kg. Wäre leicht festzustellen gewesen, da Personenwaage vorhanden. Aber der Gutachter schätzt lieber, und zwar falsch.) Wärme tat ihr gut.

Der Gutachter notierte: Die Wohnung wird mit einer Zentralheizung beheizt. Das ist keine unmittelbar am Körper spürbare Erwärmung. Meine Frau äußerte ständig den Wunsch nach einer Wärmflasche. Die bereitete ich zu, mindestens 8 x in 24 Stunden. Zeitaufwand, selbst mit Hilfe eines Wasserkochers, jeweils 6 Minuten. Hätte ein Heizkissen diese Notwendigkeit erspart ? Nein, denn es wurde von meiner Frau abgelehnt aus Gründen der Angstdepression. Elektrisches Gerät am Körper und im Bett ? Schon als Kind hat man gelernt, mit Feuer und Licht vorsichtig umzugehen; es kann gefährlich sein und zu Verbrennungen führen. Individuelle Furcht !

Wärmeflaschen und ihre Zubereitung sind im Gutachterformular nicht vorgesehen. Deshalb wird der Gutachter auch nicht danach fragen. Hat er aber deshalb keine Möglichkeit, diese zu berücksichtigen ? Er könnte es unter Wechseln kleiner Vorlagen notieren, und es begründen, denn das Formular bietet ihm die Position “Erläuterungen”.

Er bemerkte: Das Laufen erfolgt unter Festhalten an Möbeln langsam noch ausreichend sicher. Das entsprach keineswegs den Tatsachen. Die erwähnten “Möbel” waren von mir sieben extra aufgestellte Stühle, an denen sich meine Frau entlang bewegen konnte wie bei einer Gangway. Es bestand Gangunsicherheit, so wie es im Schwerbehindertenausweis beschrieben stand: Der schwerbehinderte Mensch bedarf ständiger Begleitung.

Tatsächlich geschah, als ich mit Hausarbeit beschäftigt war, dass meine Frau aus unerfindlichen Gründen aufgestanden war, sich ein paar Stühle entlanggetastet hatte und dann gestürzt war. Die Kraft ist gering reduziert, meinte der Gutachter festgestellt zu haben - nein, sie war erheblich reduziert !

Ob meine Frau noch ihr Kleid zuknöpfen könne, wurde sie gefragt und antwortete mit Ja. Prompt wurde notiert: Umgang mit Knöpfen meist möglich. Ignoriert wurde meine Anmerkung: “Meine Frau meint die fünf Druckknöpfe am Hauskittel, den sie anhat, andere Knöpfe muß ich schließen.”

Die Prüfung des Gutachters: Nackengriff, Schürzengriff (was immer das sein mag), Pinzettengriff sowie Zehenfassen, Händedruck, Faustschluß, Aufstehen aus Sessel, Gang zur Toilette.
Dieses lässt sich der Gutachter demonstrieren. Das ist die “Untersuchung” - für ein paar Faktoren der Mobilität, die nichts aussagen über Zustandsveränderungen im Tagesverlauf.

“Kontraktur” ist Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken. Das kann des Morgens weniger schlimm sein als am Abend. Ich wiederhole, dass eine Gesamtbetrachtung des individuellen Hilfebedarfs durch den Gutachter notwendig ist. Aber - so die Praxis - wenn der Kranke die genannten Übungen noch einigermaßen bewältigen kann, hat er natürlich Hilfe nicht nötig.

Bis es passiert, dass er wegen Schwächung des Stütz- und Bewegungsapparats und der Gelenkfunktionen stürzt ! Sturzgefahr wird eigentlich immer angenommen, der damit zusammenhängende Zeitaufwand für die Vorsorge, dass es nicht dazu kommt, findet jedoch bei der Hilfeleistung keine Berücksichtigung.

Die pflegerische Betreuung im Falle meiner Frau in den 24 Stunden eines Tages betrug weit mehr als 120 Minuten, wobei ja die nächtliche Inanspruchnahme einen erschwerenden Faktor darstellte. Mein Schriftsatz im Widerspruch gegen die Einstufung war ausführlich, er umfasste 17 Schreibmaschinenseiten. Es würde zu weit führen, Ihnen alles mitzuteilen, was abzuhandeln, zu kritisieren und richtig zu stellen war.

Nach 6 Monaten erfolgte ein “Gutachten im Widerspruchsverfahren”. Etliches davon ist grundsätzlicher Art, und deshalb will ich es hier darlegen.

Es lässt merkwürdige gutachterliche Verhaltens- und Denkweisen deutlich werden und Unkenntnis über die Richtlinien, die zu beachten sind.

*

Diesmal war eine Ärztin gekommen. Für welchen Fachbereich sie Ärztin war, haben wir nicht erfahren. Angegeben wurde nur “Ärztin - externe Gutachterin für den MDK”. Sie konstatierte zwar Pflegestufe II mit 125 Minuten Zeitaufwand für die Grundpflege, doch war ich damit auch nicht einverstanden, denn die erhebliche nächtliche Hilfebedürftigkeit war abermals nicht berücksichtigt worden.

Ich formulierte den zweiten Widerspruch und schrieb einleitend: “Als Ärztin weiß die Gutachterin aufgrund der eingereichten ärztlichen Befunde die Krankheitssituation einzuschätzen. Sie vermerkt erheblich mehr Pflegebedarf als ihr Kollege im Gutachten I, und das ist nicht allein auf eine zwischenzeitlich eingetretene Krankheitsverschlechterung zurückzuführen, sondern in erheblichem Maße auf unkorrekte Beurteilungen im Gutachten I, auf die ich im Widerspruch hingewiesen hatte.”

Die Gutachterin gehörte zum selben “Pflegeteam” des MDK wie der Gutachter I. Ich kritisierte, dies bedeute, dass die Objektivität des “Gutachtens im Widerspruchsverfahren” nicht gewährleistet sei.

Es ist menschlich verständlich, dass unter Kollegen die Tendenz besteht, sich nicht gegenseitig zu bekritteln. Das wird im Gutachten II deutlich, indem die Gutachterin zwar korrigiert, aber sonst gewundene Formulierungen verwendet und Taktieren in einer heiklen Situation erkennen lässt.

Das Abhandeln meiner sehr detailliert dargestellten Widersprüche erfolgte nicht; sie wurden nicht beurteilt. Die Gutachterin benutzte allgemein gehaltene, unfundierte Ausdrücke, zum Beispiel: Die Angaben des Gutachters ... sind ausreichend, Einwände sind nicht nachvollziehbar. Oder sie bestätigt die Angaben ihres Kollegen, indem sie erklärt, die Dinge seien im Vorgutachten durchaus adäquat wiedergegeben. Dazu dergleichen unsubstantionelle Bemerkungen mehr. Und wenn die Gutachterin zur Kritik im Widerspruch an der Oberflächlichkeit der Beurteilung meint: Eine Begutachtungszeit von 35 Minuten ist ebenfalls adäquat, so kann das nicht verwundern, da sie selbst nicht mehr Zeit aufgewendet hatte.

Meinen Einwand, dass im Gutachten I nur ein einziger Arzt als Behandelnder Arzt aufgeführt war und drei weitere Fachärzte nicht erwähnt wurden, begegnete die Gutachterin mit der Bemerkung: Es ist nicht üblich, mehrere Ärzte in diesem Bereich anzugeben. Aha ! Vielleicht ist es auch nicht üblich, deren Befunde zu beachten.

Auch im Gutachten II mußte ich feststellen, dass nächtliche Pflegebedürftigkeit von den Gutachtern ignoriert wird. Da dies symptomatisch zu sein scheint und für den Antragsteller nicht unerheblich ist, will ich zu Ihrer Unterrichtung ausführlich darauf eingehen.

In einem mir bekannt gewordenen Fall hatte der Gutachter erklärt, dass die nächtliche Inanspruchnahme durch Darm- und Blasenentleerung den Verordnungen nach nur für die Pflegestufe III berücksichtigt werden kann, da es sich dabei um Betreuung Pflegebedürftiger “rund um die Uhr, auch nachts” handeln müsse.

Dieses rund um die Uhr, auch nachts steht zwar im Gesetz (SGB XI § 15 Abs. 1, Punkt 3), ist aber völlig belanglos und überflüssig, denn für die anderen Pflegestufen ist stets angemerkt, dass beurteilt werden muß, ob ein Pflegebedürftiger einmal oder mehrmals täglich der Hilfe bedarf. “Täglich”, das sind nun mal 24 Stunden !

Wieder sehe ich mich gezwungen, spröde Gesetzes- und Richtlinientexte zu zitieren. Aber sie zeigen deutlich, welche Kriterien die Gutachter berücksichtigen müssten.

Im Sozialgesetzbuch XI ist § 45a Abs. 2, Punkt 9 die besondere Bewertung Störung des Tag-/Nachtrhythmus hervorgehoben. Als Merkmale im Falle meiner Frau betonte ich: “Ständig wiederkehrende Schlafstörungen bedingt durch innere Unruhe, depressive Störungen, Angstzustände, Traumerlebnisse”.

Dazu der erhöhte nächtliche Harndrang. Ich bemängelte: “Besonders rätselhaft ist, dass im Gutachten II in der Position Nächtlicher Grundpflegebedarf die noch im Gutachten I aufgeführte ‚Nykturie’ nicht mehr genannt wird. Diese Streichung ist unverständlich und nicht begründet. Vermuten lässt sich nur, dass die Gutachterin dies im Zusammenhang mit ihrer Bemerkung sieht: Die im Vorgutachten beschriebene Inkontinenz besteht nicht mehr, da die Vers. jetzt einen Toilettenstuhl hat. Die Gutachterin, eine Ärztin (!), kann doch nicht im Ernst der Ansicht sein, durch den Einsatz eines Toilettenstuhls habe sich die Krankheit Nykturie erübrigt.”

Eine weitere Bemerkung erstaunte mich. Sie schrieb in ihrem Gutachten, Herr Bartosch sei absolut überzeugt ..., dass er eine 24-Stundenversorgung leistet.

Ich war nicht davon überzeugt - es war Realität. Durch den gestörten Tag-/ Nachtrhythmus ergab sich die Notwendigkeit einer Pflege rund um die Uhr. Zitat aus den Richtlinien des MDS (D 4.0/III./3):

Eine Versorgung ‚rund um die Uhr’ liegt vor, wenn konkreter Hilfebedarf aus dem grundpflegerischen Bereich jederzeit gegeben ist und Tag (06.00 - 22.00) und Nacht (22.00 - 06.00) anfällt. Ein nächtlicher Grundpflegebedarf liegt vor, wenn der Hilfebedarf ‚rund um die Uhr’ zu verschiedenen Tageszeiten und zusätzlich mindestens einmal zur Nacht anfällt.

Ich hebe hervor: Mindestens einmal ! Ferner steht geschrieben (D 4.0/III./8./a):

Einige psychisch kranke Menschen sind tagsüber nur relativ leicht gestört, während sie am späten Nachmittag, abends und nachts unruhig und verwirrt werden (Umkehr bzw. Aufhebung des Tag-/Nacht-Rhythmus). Wegen der eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit sind die Betroffenen nicht immer in der Lage (gültige) verlässliche Angaben zu ihrer Pflegesituation zu machen, deshalb sind ergänzend die Angaben der Angehörigen und Pflegenden sowie die Einsicht in die Pflegedokumentation immer notwendig. (“Kognitive Fähigkeiten” betreffen das Denken und das Wahrnehmungsbewusstsein.)

Sowohl beim ersten Prüftermin als auch beim zweiten wurde unsererseits auf die besondere Pflegenotwendigkeit durch Listen mit genauen Zeitangaben über die Nachtstörungen hingewiesen und dies darüber hinaus auch im Widerspruch klar erwähnt. Zur Kenntnis genommen wurde es nicht. Stattdessen notierte die Gutachterin verharmlosend lediglich: Nächtlicher Grundpflegebedarf: Mobilitäts- und Ausscheidungshilfe. (Was ist “Ausscheidungshilfe ?)

Soviel zur Nacht.

Zum Bereich Mobilität (Formularpunkt 5.3) erklärte die Gutachterin ungeniert: Dem Ehemann ist nicht bewusst, was unter diesem Punkt subsummiert wurde. Stellt sich die Frage: Was ist unter diesem Punkt subsummiert ? Weiß es die Gutachterin ? Die merkte ebenso verwegen an und bezog sich dabei - das muß man erraten - offenbar auf meine korrigierten Zeitangaben im Widerspruch: In den von den Pflegepersonen angegebenen Pflegezeiten sind Zeiten der psychosozialen Betreuung und allgemeinen Betreuung enthalten, die nach den Begutachtungsrichtlinien nicht gewertet werden können. Diesen Satz möchte ich Ihrer besonderen Aufmerksamkeit empfehlen. Das ist starker Tobak !

Was ist eine psychosoziale Betreuung ?

Es ist das Bemühen, einen seelisch kranken Menschen zu motivieren, zu selbständigen Handlungen anzuleiten, bzw. ihn, der unkonzentriert ist, durch Beistand bei den notwendigen Verrichtungen zu aktivieren. Im Zusammenhang damit lässt sich feststellen: Die Gutachterin kennt die Begutachtungsrichtlinien ihres Auftraggebers nicht.

Es steht geschrieben mit Hinweis auf Mangel an Spontanität und Antriebsschwäche (MDS-R D 4.0/III./8./c.): Die Betroffenen können sich dann nicht mehr ausreichend selbst versorgen und sehen teilweise die Notwendigkeit der Verrichtungen selbst nicht. Umstimmungs- und Überzeugungsarbeit beim Aufstehen, Waschen, Ankleiden, bei regelmäßiger Nahrungsaufnahme und anderen Verrichtungen erfordern oft einen erheblichen zeitlichen Aufwand. Genau dies ist psychosoziale Betreuung - ich erlaube mir, dazu ein Ausrufungszeichen zu setzen: !

Der Leistungsbeginn :

Im Zusammenhang mit meinem Widerspruch ist mir ein weiterer Trick der Pflegekassen aufgefallen. Wird jemand als pflegebedürftig anerkannt, dann beginnen im Prinzip die Leistungen mit dem Tag der Antragstellung. Es ist aber nicht unwesentlich aus Sicht der Kassen, dass der Gutachter zunächst nur die Pflegestufe I anerkennt. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind und Widerspruch erheben, erfolgt in der Regel ein “Gutachten im Widerspruchsverfahren”. Das dauert zwar, bis der Termin erfolgt, aber eine höhere Pflegestufe könnte rückwirkend anerkannt werden. Dem weicht der Gutachter im Widerspruchsverfahren aus.

In meinem/unseren Fall, in dem zweifellos im ersten Gutachten falsch geurteilt wurde, vermied die zweite Gutachterin die Rückwirkung auf den Tag der Antragstellung. Immerhin datierte sie vom Datum ihrer “Untersuchung” 6 Monate zurück; eigentlich wären es 9 Monate gewesen. Ihre Anmerkung dazu: Gutachterlicherseits empfehle ich ..., dem Widerspruch als solchen nicht stattzugeben, die Vers. jedoch rückwirkend ... infolge eingetretener Befundverschlechterung in die PS II einzugruppieren.

Wenn also dem Widerspruch zugestimmt werden muß, so wird mit einer “Befundverschlechterung” argumentiert. So lässt sich der Tag der ursprünglichen Antragstellung ignorieren, und je nach dem Datum, die gutachterlicherseits als “Befundverschlechterung” festgelegt wird, hatte die Pflegekasse bis dahin nur die geringere Leistung zu erbringen. Auch so kann man also “gutachterlich” dem Auftraggeber dienlich sein.

Ergebnis der 2. Begutachtung:
Zeitaufwand Grundpflege: 125 Minuten pro Tag
Zeitaufwand Hauswirtschaft (im Wochendurchschnitt): 60 Minuten pro Tag
Empfohlene Pflegestufe II.

Hiermit will ich den Fall I beenden. Bemerken möchte ich aber noch, dass jeder Gutachter schon zur eigenen Rückversicherung abschließend auf die Möglichkeit eines “Wiederholungsgutachtens”, in erster Linie bei Verschlechterung der Krankheitssituation, hinweist. Mindestens auf dieses “Wiederholungsgutachten” müssen Sie drängen. Aber Achtung !

Freiwillig informiert Sie die Pflegekasse nicht. Zur Kenntnis nehmen können Sie diese Möglichkeit nur, wenn Sie ausdrücklich das erstellte Pflegegutachten anfordern. Und das sollten Sie in jedem Falle tun, damit Sie wissen, was Sache ist.

Noch anzumerken wäre zu Fall I, dass ich den zweiten Widerspruch nicht weiter verfolgt hatte aus ganz pragmatischen Gründen, über die noch zu berichten sein wird.

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